変形性膝関節症（knee osteoarthritis、以下「膝OA」）は、整形外科外来でもっとも遭遇頻度が高い疾患のひとつです。本邦の有症状者は約800万人、画像診断上のKL分類≧2を含めると約2,500万人と推計されています。
「年だから仕方ない」で片付けられがちな疾患ですが、現代の保存療法は適切に組み合わせれば手術を避けられる、あるいは少なくとも数年単位で先送りできる段階にあります。
ただし、メニューが増えた分、何を、どの順番で、誰に適用するかの判断が以前より重要になりました。
本記事では、OARSI 2019・AAOS 2021・日本整形外科学会の最新ガイドラインを横断的に整理した上で、私が日常診療で実際に使っている保存療法ロードマップを共有します。整形外科専攻医・若手・他科の先生方が、外来で迷ったときの拠り所として参照していただければ嬉しいです。
保存療法ロードマップ：重症度別の組み立て方
まず全体像から。Kellgren–Lawrence（KL）分類と症状の組み合わせで、おおまかな治療強度を決めます。
| 段階 | KL分類 | 主症状 | 第1選択 | 追加オプション |
|---|---|---|---|---|
| 初期 | KL 1–2 | 運動時痛・違和感 | 運動療法＋体重管理＋患者教育 | NSAIDs頓用、外用、足底板 |
| 中期 | KL 2–3 | 持続痛・夜間痛 | 運動療法強化＋NSAIDs/SNRI | ヒアルロン酸、装具、PRP |
| 進行期 | KL 3–4 | ADL障害・著明変形 | 多剤併用＋ヒンジ装具 | PRP/培養脂肪由来幹細胞（自費）、HTO/UKA/TKA検討 |
大事なのは、「単独で完結する治療」はほぼ存在しないということ。運動・体重・薬剤・装具・注射・教育を、患者の重症度と生活背景に合わせてレイヤーで重ねるのが基本です。
① 運動療法：保存療法の土台
OARSI 2019・AAOS 2021ともに、運動療法は全例で「強く推奨」されています。エビデンスレベルは医薬品の比ではなく、ここを抜きにした他の介入はほぼ意味を失います。
推奨される運動メニュー
- 大腿四頭筋訓練：座位での膝伸展、SLR（straight leg raising）。1日2〜3セット、10回×3〜5。
- 有酸素運動：ウォーキング、エアロバイク、水中歩行。週150分以上が目標。
- 関節可動域訓練：屈曲・伸展を毎日ストレッチ。
- バランス訓練：転倒予防の観点からも有用。片足立ちなど。
外来でよくあるのが、「歩くと痛むから歩かない」というパターン。これは確実に悪化のスパイラルに入ります。歩行量が減る→大腿四頭筋が萎縮→関節支持性が落ちる→さらに痛む。痛みがあっても、フォームを修正してでも一定の運動量を確保する方向で指導します。
運動療法のアドヒアランス問題
「やってくださいね」だけで指導を終わらせると、3カ月後の再診時にほぼ100%忘れられています。具体性が鍵です。
- 動画やプリントを渡す（YouTubeのリンクでもOK）
- 回数・頻度・タイミングまで処方箋のように書く
- 2週間後に「やれたか」を確認するだけのフォローを入れる
地味ですが、ここの差が治療成績の差になります。
② 体重管理：BMI≧25では必須
体重1kgの減量で、膝にかかる荷重は歩行時で約3〜4kg、階段昇降で約6〜7kg軽くなると言われています。BMI≧25の患者では、運動療法と並んで第1選択級の介入です。
5%の減量でも症状・機能スコアが有意に改善する報告が複数あり、10%減量ではNSAIDsを上回る効果を示すデータも出ています。
とはいえ、整形外科外来で「痩せてください」だけ言って結果が出ることは稀です。栄養指導・GLP-1製剤などの内科連携・運動療法とのセット運用が現実解になります。
③ 装具療法：ヒンジ装具と足底板
外側楔状足底板（lateral wedge insole）
内側型OAに対して、外側を5〜10mm挙上した足底板を入れることで、内側コンパートメントの荷重を軽減します。安価で副作用がなく、エビデンスは賛否ありますが、フィット感が合えば数千円で痛みが大幅に減ることもあるので、私は積極的に試します。
膝サポーター・ヒンジ装具
ソフトな膝サポーターは固有感覚の補助＋安心感が主目的。痛みが強い症例、TKA待機中の症例には側方支柱付きヒンジ装具を選びます。ただし装具は「手段」であって「治療」ではないので、運動療法と組み合わせる前提です。
④ 薬物療法
| 薬剤 | 位置づけ | 使い分けのポイント |
|---|---|---|
| NSAIDs（経口） | 第1選択。短期使用 | 消化管・腎・心血管リスクを評価。65歳以上はCOX-2選択的を優先 |
| NSAIDs（外用） | 軽症〜中等症。安全性高 | 1日2〜3回。長期使用の選択肢として優秀 |
| アセトアミノフェン | 補助的 | 近年は単独効果に疑問あり。NSAIDs不可例での選択肢 |
| デュロキセチン（SNRI） | 慢性痛・中枢性感作合併例 | 20mg開始、60mgまで漸増。眠気・嘔気に注意 |
| トラマドール | NSAIDs不可・疼痛強 | 依存・嘔気で脱落多い。短期限定 |
| オピオイド | 原則非推奨 | 慢性疼痛での長期使用は害＞益 |
慢性化した膝OAでは中枢性感作（central sensitization）が併存することが多く、末梢の炎症だけ叩いても痛みが取れないケースに遭遇します。「痛みの広がりが膝関節に収まらない」「夜間痛が強い」「触覚過敏がある」といった所見では、デュロキセチンの追加を検討します。
⑤ 関節内注射：ヒアルロン酸・ステロイド・PRP
ヒアルロン酸（HA）
本邦では保険適用で、週1回×5回、もしくは月1回の維持療法が一般的。海外ガイドラインでは推奨度が控えめですが、本邦の臨床現場では使用頻度が高く、患者満足度も悪くありません。
注射の精度を上げるなら、エコーガイド下が圧倒的に確実です。盲目的注射では関節内到達率が70〜80%程度というデータもあり、効果のばらつきの一因と考えられます。
ステロイド関節内注射
炎症が強い急性増悪期に短期使用。ただし頻回投与で軟骨変性を加速するという報告（McAlindon TE et al., JAMA 2017）以降、私は年2回までを目安にしています。
PRP（多血小板血漿）
PRPは自費診療の選択肢。本ブログでも別記事で詳しく扱いましたが（PRPの整形外科適応の記事参照）、軽症〜中等症のKL 2〜3の症例でHAより有意に高い疼痛改善を示すメタアナリシスが複数あります。
使い分けの目安は次の通り。
- KL 1–2かつ若年活動性：PRPを推奨候補に
- KL 2–3で保険診療を希望：HA＋運動療法
- KL 3–4：注射での延命より、HTO/UKA/TKAの早期検討
⑥ その他の選択肢
- 体外衝撃波（ESWT）：エビデンスは集積中。腱付着部症併存例で試す価値あり。
- 鍼灸：OARSI 2019では条件付き推奨。慢性痛・薬剤不耐例で。
- 培養脂肪由来幹細胞（ADRC/SVF）：自費。再生医療等安全性確保法の届出医療機関のみで実施可能。エビデンスは限定的。
- 温熱・寒冷療法：短期的な疼痛緩和に。
⑦ 手術への移行タイミング
保存療法は万能ではありません。次のような状況では、保存療法に固執せず手術相談を促します。
- 適切な保存療法を3〜6カ月継続しても症状が改善しない
- 夜間痛・安静時痛が持続する
- ADL（階段昇降・歩行距離・正座など）が著明に制限される
- 画像上KL 4で関節裂隙がほぼ消失している
手術選択肢は概ね次の通り。
| 術式 | 主な適応 | 耐用年数の目安 |
|---|---|---|
| HTO（高位脛骨骨切り術） | 内反変形＋若年〜中年＋一区画 | 10〜15年 |
| UKA（人工膝単顆置換術） | 一区画OA＋ADL高い高齢者 | 15〜20年 |
| TKA（人工膝関節全置換術） | 多区画OA＋高度変形 | 20〜25年 |
外来での実装：3カ月パッケージという発想
個別の介入を「単発」で評価すると、効果がぼやけがちです。私は初診時に3カ月の保存療法パッケージとして提示するようにしています。
- 0週目：診断・教育・運動メニュー指導・必要なら足底板
- 2週目：運動アドヒアランス確認、必要に応じてNSAIDs追加
- 4週目：効果判定。改善が乏しければヒアルロン酸開始
- 8週目：再評価。中枢性感作疑いならSNRI追加
- 12週目：総合評価。保存療法限界なら手術相談
この期間設定にしてから、患者さんの治療継続率が明らかに上がりました。「とりあえず何回か通ってみる」だと、効いたのか効いていないのか判断できないまま脱落してしまうのです。
まとめ
変形性膝関節症の保存療法は、選択肢が増えたぶん「組み立て力」が問われる時代になりました。
- 運動療法と体重管理が土台。ここを抜くと他は機能しない。
- 薬剤・装具・注射はレイヤーで重ねる。単独で完結しない。
- 3カ月で再評価のサイクルを最初に提示する。
- 手術への移行タイミングを逃さない。保存療法は万能ではない。
外来の限られた時間で全部やるのは現実的に難しいので、運動療法と教育はパンフレット・動画・PT連携で省力化し、外来では判断と修正に時間を使う、という運用がおすすめです。
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